Ihr kostenloses AMD- Strategiegespräch

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Ihr Makula-Strategiegespräch

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Unter dieser Telefonnummer können wir Sie erreichen*

Beschreiben Sie bitte kurz, wie Sie zum ersten Mal von Ihrer Makuladegeneration erfahren haben?*

Welche therapeutischen Maßnahmen haben Sie bisher ergriffen oder wurden Ihnen empfohlen?*

Wie hat sich Ihre Makuladegeneration seit der Erstdiagnose entwickelt?*

Wie sehr sind Sie im Alltag auf Ihre Sehkraft angewiesen?*

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?*

Leiden Sie noch an weiteren Erkrankungen?*
JaNein

Wurden bezüglich Ihrer Makuladegeneration Blutuntersuchungen durchgeführt?*
JaNein

Welche Ziele haben Sie für Ihre Augengesundheit?*

Was unterscheidet Sie von anderen Patienten und warum sollte ich Sie kostenlos beraten?*

Herzlichen Dank ….

yesIch habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. (Pflichtfeld)
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